Seguros de salud, preexistencias y carencias: la confianza es la clave

La confianza es la clave de toda relación. En una pareja, entre amigos, entre compañeros de trabajo… y si, también entre una compañía de seguros y su cliente. Especialmente en los seguros de salud.

Esta realidad cobra más sentido si cabe en el caso de los seguros médicos, donde la transparencia entre ambas partes es un requisito esencial a la hora de suscribir un contrato justo y honesto que a posteriori evite que se generen problema y malentendidos.

Incidimos en esto porque más de una vez se la relación aseguradora-cliente se ha convertido en un “culebrón” que dejaría a la altura del betún las discusiones de Pimpinela. La falta de información previa por ambas partes es a menudo la causa de los problemas. Si la pareja de cantantes discutía a causa de sus celos y traiciones, en el caso de los seguros médicos, algunas veces los protagonistas son las preexistencias carencias.  Así que vamos a arrojar luz sobre ellas.

 

Las enfermedades preexistentes

Señor cliente: si usted va a suscribir un seguro médico es necesario (además de ético) que informe a la aseguradora si existe alguna preexistencia – enfermedad preexistente-, aquella que ya surgió con anterioridad a la fecha de contratación de la póliza y que ya le ha sido diagnosticada. Un gesto necesario, ético… y obligatorio por ley, puesto que el tomador tiene la obligación legal de declarar sus preexistencias al asegurador en el caso de que éste le pregunte. La trampa, además, tiene pocos visos de funcionar, pues la legislación faculta al asegurador a no pagar la indemnización a un cliente si se demuestra que ha existido ocultación.

Como es lógico, el estado de salud de los asegurados que se incluyen en la póliza es esencial a la hora de suscribir el contrato, puesto que el tratamiento de ciertas enfermedades o patologías puede suponer un coste alto que la compañía de seguros podría traducir en un aumento de la prima… o incluso en una negativa a la contratación. Así, con las cartas sobre la mesa, es más fácil llegar a un acuerdo equitativo.

En general las empresas de seguros consideran que una enfermedad es preexistente en tres casos: cuando ha sido diagnosticada y certificada por un doctor, cuando ha dado síntomas tales que el propio paciente se ha dado cuenta de su existencia y cuando ha derivado en el pago de gastos médicos. Estas tres posibilidades no son excluyentes sino complementarias.

Hay que dejar claro además que “la policía no es tonta”. Algunas aseguradoras optan por realizar un reconocimiento médico a sus futuros clientes para conocer su estado de salud, mientras que otras simplemente entregan un cuestionario a éstos con el mismo fin. En el primer caso las compañías se ponen en manos de la ciencia; en el segundo… de la fe, dándole credibilidad a la palabra de su cliente.

De una u otra manera, el objetivo es que quede bien clara la existencia o no de enfermedades preexistentes a la suscripción del contrato, al igual que los clientes deben saber con exactitud el precio del seguro y cuáles son las coberturas que ofrece. Las aseguradoras tratan de conocer la posibilidad de una fuerte inversión extra en caso de tener que hacerse cargo de los gastos médicos que puede conllevar tratar una enfermedad prexistente, mientras que los clientes deben saber si la empresa incluye las preexistencias en su oferta y si es así cuáles cubriría y cuál sería la cuantía extra a pagar por ellas.

Hay un motivo de conflicto habitual entre unos y otros: la cobertura de las enfermedades preexistentes que hayan pasado desapercibidas por el usuario (y, por tanto, para la aseguradora) antes de suscribirse el contrato. La resolución de esta cuestión también debe quedar bien clara previamente a la firma. En todo caso es mejor que las cartas estén boca arriba con anterioridad, ya que en caso de un engaño premeditado -por ejemplo, la ocultación de una patología anterior- el usuario se expone a un rechazo de cobertura, incluso a la anulación de la póliza por parte de la compañía.

 

El periodo de carencia

También hay que hablar de otro término importante cuando hablamos de seguros de salud: el periodo de carencia, una cláusula que las empresas de seguros médicos a veces incluyen en su contrato con un objetivo parecido: defender sus intereses ante la existencia de actos médicos o intervenciones, etc. conocidos con anterioridad por parte del asegurado.

Se trata de un tiempo determinado durante el que el asegurado no tiene derecho a ciertas prestaciones por parte del seguro, por ejemplo un embarazo. Una vez concluido el mismo -que habitualmente dura entre tres meses y un año- el cliente podrá beneficiarse de todas las coberturas sin mayor problema. Por lo tanto el tomador del seguro, antes de decidirse a firmar, debe informarse de si la aseguradora establece un periodo de carencia.

Hay que decir que no todas las compañías de seguros incluyen la cobertura de las enfermedades preexistentes. Otras sí, aunque hay que tener en cuenta que la prima del seguro suele ascender ostensiblemente. De cualquier manera, contemos o no con patologías anteriores, deberemos poner en conocimiento de la compañía todos los detalles antes de firmar la póliza.